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Considérant que l’écrasante majorité des études sur la ménopause porte sur les femmes cis, le terme « femme » et les accords au féminin seront privilégiés au sein de ce texte. L’autrice tient toutefois à souligner que certaines personnes ménopausées peuvent ne pas s’identifier à ce genre.

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La vulve ménopausée est mal-aimée. On n’en parle pas, on n’y pense pas, on ne la connaît pas. Quand j’en parle autour de moi, je perçois des regards parfois perplexes, parfois interrogatifs, et la plupart du temps, dégoutés. Parler de sexualité et d’organes génitaux soulève déjà beaucoup les passions, alors en parler post-ménopause (ou même post-andropause!), ça semble être un véritable affront.

Sommes-nous à ce point obnubilé.e.s par le culte de la jeunesse qu’on refuse de reconnaître l’importance de parler de la physionomie des organes reproducteurs une fois démis de leur fonction première?

Est-on à ce point mal à l’aise face au corps féminin qu’on rejette la simple idée de concevoir qu’une vulve, ça évolue? 

Dans tous les cas, on se doit de reconnaître le tabou qui persiste autour des changements génitaux généré par la ménopause et les effets que ceux-ci engendrent au niveau physique, psychologique et émotionnel chez les femmes afin de les accompagner dans un moment souvent éprouvant de leur vie (Erbil, 2017; Pearce et al., 2014). 

Quand la ménopause s’impose

La ménopause se définit par l’arrêt de l’activité folliculaire résultant en l’arrêt des menstruations (Casper, 2017; Erbil, 2017; Pearce et al., 2014). Les symptômes de la périménopause et de la ménopause sont assez célèbres : cycles menstruels irréguliers, bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, problèmes de sommeil, anxiété, etc. (Bromberger et al., 2001; Casper, 2017; Erbil, 2017). Nonobstant les symptômes vasomoteurs, il existe également des manifestations cliniques non négligeables du phénomène au niveau génital qui sont moins connues. (Parish et al., 2013).  

Lors de la périménopause et de la ménopause, le niveau d’œstrogène diminue et entraîne à son tour une diminution du niveau de collagène, rendant alors la peau plus mince et relâchée (Barasan et al., 2008; Lewis, 2015; Parish et al., 2013). Au niveau vaginal, on observe alors une atrophie de l’épithélium, l’aplatissement et l’amincissement des replis de la muqueuse, le raccourcissement et la baisse d’élasticité du vagin ainsi que la diminution de sécrétions lors de rapports sexuels (Farrell, 2017; Rousseau, 2017). Au niveau de la vulve, les tissus adipeux sous-cutanés, l’épaisseur de l’épiderme ainsi que la largeur des petites lèvres et la grosseur des grandes lèvres diminuent (Basaran et al., 2008; Bramwell et Morland, 2009; Farrell, 2017; Lewis, 2015). Une étude datant de 2003 utilisant l'imagerie par résonance magnétique avait pu conclure que la largeur des bulbes vestibulaires ainsi que la largeur du vagin et l’épaisseur des parois vaginales étaient moindres post-ménopause (Suh et al., 2003). Ces manifestations cliniques regroupées sous le terme d’« atrophie uro-génitale » ou d’« atrophie vulvo-vaginale », survenant parfois dès la transition ménopausique, peuvent causer plusieurs inconvénients tels que la sécheresse vaginale, l’irritation, des sensations de brûlure, la dyspareunie, des saignements post-coïtaux, l’incontinence urinaire, des cystites, la dysurie, des pertes vaginales anormales et des odeurs caractéristiques (Erekson et al., 2016; Farrell, 2017; Huang et al., 2010; Hutchinson-Colas et Segal, 2015; Lewis, 2015 ; Moyal-Barracco et al., 2010; NAMS, 2015; Nappi et Kokot-Kierepa, 2012; Parish et al., 2013; Rousseau, 2017). L’atrophie uro-génitale ou vulvo-vaginale récemment rebaptisée genitourinary syndrome of menopause ou GSM (Portman et Gass, 2014), contrairement aux symptômes vasomoteurs, tend à s’aggraver avec le temps (Eerekson et al., 2016; Farrell, 2017; Rousseau, 2017; Wurz et al., 2014). Ces symptômes accompagnent parfois des troubles pelviens plus graves tels que les prolapsus génitaux et des troubles intestinaux comme l’incontinence fécale (Erekson et al., 2016; NAMS, 2015) ou encore d’importantes dermatoses au niveau de la vulve (Lewis, 2015). Il faut toutefois indiquer qu’une étude de Huang et ses collègues (2010) a conclu que même sans traitement, les symptômes vaginaux pouvaient s’améliorer à long terme dans 50 % des cas.

Alors que 80 % des femmes ont des symptômes liés à la ménopause et que plus de 50 % ont des symptômes vulvo-vaginaux post-ménopause, les conséquences de ces manifestations cliniques sont non négligeables, puisque 60 % de ces femmes ressentent des impacts marqués sur leur vie sexuelle et leur santé émotionnelle (Erekson et al., 2016; NAMS, 2015; Parish et al., 2013; Rousseau, 2017). Une étude portant sur la santé vaginale de plus de 1500 femmes a pu établir que 62 % des femmes rapportant un inconfort (sécheresses, douleurs, etc.) ont qualifié leurs symptômes de modérés ou de sévères (Nappi et Kokot-Kierepa, 2012), les données ayant été corroborées par plusieurs autres études (Huang et al., 2010; Parish et al., 2013). Malheureusement, plus de 30 % des femmes ne consultent pas ou n’ont pas accès à des services gynécologiques qui pourraient leur offrir différentes modalités de traitements pouvant améliorer leurs symptômes, et environ 80 % de celles-ci ne reçoivent pas les traitements appropriés (NAMS, 2015). Cela étant dit, même si peu de données sont disponibles, plusieurs femmes se tournent vers des professionnel.le.s autres que des médecins pour avoir accès à une approche thérapeutique différente, souvent moins pharmaco-centrée et parfois plus holistique intégrant les aspects physiques, mais aussi psychologiques, émotionnels et sociaux des impacts de la ménopause.

Misère de la période climatère

La ménopause amène son lot de problèmes. Outre les symptômes physiques, on retrouve souvent de la détresse psychologique chez les femmes en périménopause ainsi que chez les femmes en post-ménopause (Bromberger et al., 2001; Erekson et al., 2016), ce qui affecte souvent énormément leur qualité de vie (Erekson et al., 2016; Hutchinson-Colas et Segal, 2015; Nosek et al., 2012; Parish et al., 2013). Généralement, on divise cette détresse en trois aspects : la détresse causée par l’anxiété, l’irritabilité, l’angoisse ou la dépression perpétrées par des changements neuroendocriniens; la détresse causée par les états psychologiques résultant des réponses émotionnelles face à certains évènements tels que la ménopause ou le vieillissement, et celle due aux symptômes eux-mêmes (vulvo-vaginaux ou autres) (Nosek et al., 2012). La North American Menopause Society (2015) évalue que les symptômes vulvo-vaginaux entraîneraient des impacts notables sur le style de vie de 33 % des femmes, sur la santé émotionnelle de 40 % d’entre elles et sur la vie sexuelle de 76 % des femmes ménopausées ou en transition ménopausique sexuellement actives (Erekson et al., 2016; NAMS, 2015). Ces symptômes auraient également un impact sur leurs relations amoureuses ou maritales (13 %), car près de 61 % des femmes péri- ou post-ménopausées cacheraient leur inconfort ou leurs douleurs à leur.s partenaire.s sexuel.le.s (Parish et al., 2013).

Une étude récente conclut que plus de 50 % des femmes auraient une perception négative de la ménopause due entre autres à l’impact de celle-ci sur leur vie et sur leurs activités sexuelles (Erbil, 2017; Erekson et al., 2016).

Selon les recherches actuelles, les symptômes vulvo-vaginaux de la ménopause, dont la sécheresse vaginale, auraient des répercussions sur la confiance en soi des femmes péri- et post-ménopausées, en plus d’affecter négativement l’image corporelle de celles qui auraient une perception négative de la ménopause, bien que plusieurs autres facteurs (le fait d’avoir eu une ménopause naturelle ou chirurgicale, par exemple) entrent en ligne de compte (Erbil, 2017; Liechty et Yarnal, 2010; Parish et al., 2013; Pearce et al., 2014).

Tout le monde en parle… pas assez

Lors de mes stages en gynécologie et médecine familiale, il y a de cela quelques années, j’ai vu des femmes en larmes dans le bureau de leur médecin tentant d’expliquer la détresse qu’elles vivaient à cause des changements physiques qu’elles observaient, mais qu’elles ne comprenaient pas et auxquels elles ne savaient pas faire face. J’ai réalisé que les très nombreux changements lors de la ménopause ne sont jamais explicités ou ne le sont qu’une fois la ménopause bien entamée, ce qui, parfois, peut créer un trouble chez certaines patientes.  

Selon la littérature, les femmes sont très peu informées en ce qui a trait à la santé vulvo-vaginale, encore moins lors de la ménopause, et plusieurs spécialistes dénoncent ce « manque de compréhension » flagrant (Nappi et Kokot-Kierepa, 2012; Parish et al., 2013).

Beaucoup de femmes pensent que les symptômes désagréables liés au GSM sont inévitables et ne cherchent pas en général à remédier à ces problèmes affectant leur qualité de vie ainsi que leur vie sexuelle (Erekson et al., 2016; Montemurro et Gillen, 2013; Nappi et al., 2013; Parish et al., 2013). C’est pourquoi la North American Menopause Society (2015), appuyée par de nombreuses équipes de recherche (Erbil, 2017; Farrell, 2017; Parish et al., 2013), somme les professionnel.le.s de la santé de s’enquérir davantage des manifestations cliniques de ces symptômes auprès de leurs patientes et encourage les femmes à en parler à leur médecin traitant, car plusieurs alternatives pouvant soulager les maux occasionnés par la ménopause sont disponibles et efficaces. Plusieurs produits (crèmes, anneaux, comprimés, gels, lubrifiants, etc.) hormonaux ou non, peuvent grandement soulager ces symptômes (Farrell, 2017; Hutchinson-Colas et Segal, 2015; Palacios et al., 2015; Parish et al., 2013; Rousseau, 2017). Néanmoins, beaucoup d’inquiétudes subsistent par rapport aux traitements hormonaux, tant au niveau du corps médical que des patientes, entre autres à cause des fortes mises en garde contre certains produits à base d’œstrogène (NAMS, 2015; Nosek et al., 2012). C’est un débat qui fait encore rage au sein de la communauté scientifique d’aujourd’hui. En dépit de cela, plusieurs spécialistes ont conclu que les produits contenant de l’œstrogène à faible dose et administrés localement ne présentaient que de très faibles risques (Huang et al., 2010; Martin et Barbieri, 2017; NAMS, 2015; Parish et al., 2013) et le ratio risque-bénéfice des traitements hormonaux permettait de s’entendre sur le fait que la thérapie hormonale, bien que contre-indiquée pour certaines femmes ayant un profil médical particulier, puisse être beaucoup plus bénéfique que nuisible ou dangereuse pour plusieurs (Martin et Barbieri, 2017; NAMS, 2018). Ceci dit, un suivi médical serré est tout de même de mise (NAMS, 2015), car certains médicaments à fortes doses d’œstrogène ont été associés au risque de développer des cancers du sein, des accidents vasculaires cérébraux ou des maladies cardiovasculaires (Wurz et al., 2014). 

Restauration vulvaire

D’autres traitements alternatifs deviennent aussi de plus en plus disponibles. C’est le cas de la thérapie laser, utilisée pour régénérer des tissus et rétablir leur fonction normale (Hutchinson-Colas et Segal, 2015), qui a été prouvée efficace pour améliorer la santé vaginale des femmes post-ménopausées en allégeant certains symptômes comme la sécheresse, la dyspareunie et la dysurie (Salvatore et al., 2014).

Le fait d’être insatisfaite d’une partie de son physique est relativement commun chez les femmes et c’est encore plus vrai en termes d’apparence des organes génitaux (Bramwell et Morland, 2009). Cette insatisfaction, ce malaise ou cet embarras face à l’apparence de leurs organes génitaux gâche souvent le plaisir des femmes lors de rapports sexuels (Bramwell et Morland, 2009). Toutefois, plusieurs équipes de recherche ont trouvé que cette insatisfaction était moindre chez les femmes plus âgées (Bramwell et Morland, 2009; Montemurro et Gillen, 2013; Yurteri-Kaplan et al., 2012), comparativement aux plus jeunes. Ceci peut être expliqué par différentes raisons : changements physiques dus à l’âge, le développement d’une estime de soi plus forte ou qui tient moins compte de l’apparence des organes génitaux, ou un simple effet de cohorte mettant l’accent sur le fait qu’il y a une représentation plus variée et plus accessible des organes génitaux de femmes dans les médias (Bramwell et Morland, 2009). On peut donc s’accorder sur le fait que si les femmes ménopausées sont insatisfaites de leurs organes génitaux, c’est souvent plus à cause du fonctionnement de ceux-ci que de leur apparence. 

Néanmoins, l’industrie de la chirurgie plastique et cosmétique propose sa « solution » face aux changements génitaux qu’entraîne la ménopause. Cette industrie lucrative présente souvent les changements vulvo-génitaux dus à l’âge ou aux accouchements comme étant des choses négatives (Bramwell et Morland, 2009). Même si de plus en plus de femmes ménopausées sont intéressées à avoir recours à ce type de chirurgie (Yurteri-Kaplan et al., 2012), il faut toutefois demeurer prudent.e quant à ce genre de procédure chez une population ménopausée étant donné qu’il n’existe pas de données par rapport aux effets que de telles chirurgies peuvent avoir à long terme en matière de cicatrisation, de dommages nerveux, etc. (Iglesias, 2014).

Il y a peu d’études faisant état de ce qui est « normal » en termes de l’anatomie des organes génitaux des femmes ménopausées (Basaran et al., 2008). Sans vouloir imposer un standard anatomique, Basaran et ses collègues argumentent qu’il serait important d’avoir des repères anatomiques précis afin de vérifier objectivement les résultats des traitements pour les « changements atrophiques » qu’on propose aux femmes ménopausées ou en voie de l’être (Basaran et al., 2008)

Vulves fringantes

Bien que le désir sexuel des femmes ménopausées soit parfois moins présent, entre autres à cause de la baisse du niveau de testostérone (Avis et al., 2009), mais aussi à cause des douleurs engendrées par les divers symptômes vulvo-vaginaux se répercutant sur leur libido (Parish et al., 2013), les femmes ménopausées sont encore très actives sexuellement, et ce, encore plus qu’auparavant. En effet, depuis 1992, l’activité sexuelle des femmes âgées de 50 à 69 ans a augmenté d’environ 40 % (Moyal-Barracco et al., 2010; Rousseau, 2017). 

De plus, parce que l’espérance de vie ne cesse d’augmenter et sachant que l’âge moyen de la ménopause est de 50,5 ans en Amérique du Nord, la majorité des femmes vivront presque 40 % de leur vie en étant ménopausées (Hutchinson-Colas et Segal, 2015; Moyal-Barracco et al., 2010; Parish et al., 2013). 

Il apparaît donc important de se pencher sur la satisfaction sexuelle des femmes ménopausées ou sur le point de l’être. Une étude rapporte que 57 % des femmes insatisfaites de leurs activités sexuelles désireraient être plus actives sexuellement (Grass et al., 2011), mais sont empêchées de le faire à cause des symptômes liés à l’atrophie vulvo-vaginale et uro-génitale (GSM) (Parish et al., 2013). 

De telle sorte que jusqu’à 80 % des femmes post-ménopausées décident de continuer à avoir des relations sexuelles malgré l’inconfort physique ressenti, en « tolérant » la douleur et en apprenant à composer avec elle (Parish et al., 2013). 

Tous les articles traitant des changements vulvo-vaginaux de la ménopause mentionnent inévitablement la difficulté d’avoir une vie sexuelle satisfaisante pour les femmes péri- et post-ménopausées. On peut donc en convenir qu’il s’agit là d’une problématique très présente à laquelle les professionnel.le.s de la santé se doivent d’accorder une attention particulière afin d’aider les femmes souffrant de GSM. 

Dans l’ensemble, cette chronique s’inscrit dans un débat assez houleux concernant la ménopause. Loin de moi l’idée d’en faire un texte qui pourrait être qualifié de « pénétrocentré », mais il reste que les aspects abordés méritent considération. L’approche strictement biologique n’est pas suffisante pour cerner toutes les nuances des problématiques et des enjeux qu’amène la ménopause, mais elle demeure fondamentale, d’où l’idée de consacrer un texte entier sur les problèmes physiologiques du climatère. Le fait de laisser de côté l’aspect touchant à la rééducation sexuelle et à l’élargissement des scripts sexuels, par exemple, pour présenter une vue plus complexe de la biologie de la ménopause a donc été accompli de manière consciente et assumée. Ceci dit, cette chronique reste donc une simple incursion dans le vaste univers de la ménopause.

En définitive, bien qu’une très grande majorité de femmes ressentent de nombreux symptômes vulvo-vaginaux dus à la ménopause ayant pour conséquence de créer une détresse psychologique et émotionnelle, il existe plusieurs possibilités afin de pallier ces problèmes. En plus des traitements médicaux pouvant soulager les symptômes physiques (Palacios et al., 2015; Rousseau, 2017), un changement de perception face à la ménopause peut aussi énormément aider les femmes à naviguer dans cette période de changements (Erbil, 2017). 

Tout bien considéré, il faudrait adopter une attitude positive envers la ménopause et donner de l’information adéquate aux femmes concernant cette période tout au long de leur vie afin de créer une perception plus juste du phénomène. Il a dûment été démontré que les femmes ayant une attitude optimiste de la ménopause avant et pendant la pré-ménopause tendent à avoir une meilleure perception de soi ainsi que moins de détresse psychologique (Erbil, 2017). Une meilleure éducation quant aux changements attendus lors de la période climatère préparerait elle aussi sans doute les femmes à quoi s’attendre. Bref, vénérons la vulve qui a vécu.

Ô toi, vulve vénérable
Aux douces lippes admirables
Que tu sois aimée et que l’on te vénère
Malgré la sévère période climatère
Bien que tu te métamorphoses
Tu resteras pour toujours grandiose

Pour citer cette chronique :

Gareau, E. (2018, 4 avril). Ôde aux vulves ménopausées. Les 3 sex*. https://les3sex.com/fr/news/2/ode-aux-vulves-menopausees