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Veuillez noter que depuis la parution de cette chronique, plusieurs éléments (politiques, directives cliniques, etc.) ont évolué. Les informations présentées dans cette chronique ne sont donc pas nécessairement représentatives de la réalité actuelle. 

L’accès à l'avortement a toujours été un enjeu qui me tenait à cœur. J’ai toujours considéré que l’accès à ce type d’intervention allait de soi. C’était mon sujet de prédilection lors de débat en classe au secondaire et ça l’est encore aujourd’hui. Récemment, j’ai travaillé sur le Mifegymiso, la pilule abortive, ainsi que sur les politiques de santé entourant celle-ci. Je pensais naïvement que le fruit de mes recherches résulterait en une argumentation simple et sans détour. C’était me mettre le doigt dans l’œil jusqu’au coude comme on dit.

Les enjeux entourant le Mifegymiso sont beaucoup plus complexes que nous laissent croire les médias. Les flous juridiques se multiplient, les instances impliquées se contredisent et les obstacles concrets se dressent face à des règlementations surannées bien que récentes. Bref, j’ai l’impression qu’on nage dans une mer d’interprétations erronées, d’incertitudes et de doutes par rapport au Mifegymiso. Bien qu’à l’heure actuelle, il soit assez difficile de s’y retrouver, je crois qu’il est important de (tenter de) remettre les pendules à l’heure.

Mife-quoi?

Avant tout, il faut savoir qu’il existe deux types d'avortement, ou d'interruption volontaire de grossesse (IVG) : chirurgicale et médicamenteuse (INESSS, 2017). Le produit pharmaceutique Mifegymiso a été autorisé au Canada comme régime d'IVG dit médical ou pharmacologique en juillet 2015 (Santé Canada, 2016a). Mifegymiso comporte un comprimé de mifépristone et quatre comprimés de misoprostol, administrés en deux phases (INESSS, 2017). Le produit a trois actions distinctes qui mènent ultimement à une interruption de grossesse. Premièrement, grâce à la mifépristone, il bloque l’effet de la progestérone sur l’endomètre et le myomètre, ce qui empêche le support de l’embryon (Santé Canada, 2016a). Deuxièmement, il contribue à la dilatation du col (Santé Canada, 2016a). Enfin, grâce au misoprostol, il conduit aux contractions du myomètre utérin (Santé Canada, 2016b). Santé Canada a permis l’utilisation de Mifegymiso jusqu’à sept semaines de grossesse (Santé Canada, 2016a).

Bien que l’appellation commerciale Mifegymiso désigne la combinaison de mifépristone et de misoprostol au Canada, l’usage de ces deux produits est très répandu ailleurs dans le monde (INESSS, 2017). En effet, l’usage de ceux-ci a été approuvé dès 1988 en France et en Chine (Chan, 2016; Dunn et Cook, 2014; INESSS, 2017). Aujourd’hui, on les utilise dans plus de 60 pays à travers le monde (CAPS, 2017) bien qu’on les nomme différemment (Mifégyne, Mifeprex RU-486, etc.) L’OMS les a même inclus sur la Liste modèle de médicaments essentiels (INESSS, 2017).

Prélude d’inquiétudes

En quelques cliques, il est facile de trouver une multitude de témoignages de médecin ou autres experts médicaux clamant haut et fort que la situation actuelle est déraisonnable et qu’il faudrait hâter le pas pour rendre Mifegymiso accessible le plus rapidement possible en sachant que l’efficacité et la sécurité des produits ont été établies à maintes reprises (Mifeprex REMS Study Group, 2017). J’ai néanmoins entendu par la bande que certains professionnels de la santé craignaient l'arrivée de Mifegymiso sur le marché canadien, argumentant que bien que les produits soient efficaces et sécuritaires, ils le sont moins que l’IVG chirurgicale. Ceci n’est pas nécessairement vrai, car chaque intervention ont des complications différentes donc plus difficilement comparables (INESSS, 2017). Néanmoins, un article regroupant plusieurs études a pu évaluer le risque de souffrir de complications sérieuses mais traitables (hospitalisation, transfusion sanguine, infection grave, etc.) à 0.01-0.7 % et le taux de mortalité à 0.00063 % (Mifeprex REMS Study Group, 2017). Ce sont de faibles risques, mais il ne faut tout de même pas les négliger. Si on parle d’échec d’intervention (la grossesse continue à évoluer), on évalue les chances à 5 %, un taux tout de même assez important (Santé Canada, 2016b).

De ce fait, le problème n’est pas nécessairement dans la sécurité des produits eux-mêmes, mais dans le suivi. Le fabriquant Celopharma, la Food and Drug Administration (FDA) et Santé Canada s’accorde sur ce point : un suivi (entre 7 et 14 jours suivants la prise initiale de médication) est obligatoirement nécessaire et essentiel afin de s’assurer que le traitement a réussi, qu’il n’y ait pas de complications graves et que s’il y en a, les femmes soient rapidement prises en charge et transférées (au besoin) dans un centre de soins ayant les ressources appropriées (p. ex. curetage) (INESSS, 2017; Santé Canada, 2016a). Ce que l’on redoute, c’est que les patientes ne voudront pas retourner une deuxième (ou troisième pour certaines) fois pour leur suivi, surtout si elles ont déjà dû voyager plusieurs dizaines de kilomètres pour leur rendez-vous initial. Selon moi, c’est un enjeu majeur. Pourtant, c’est silence radio de ce côté.

Opération versus Médication : la guerre de l’accessibilité

D’un autre côté, il ne faut pas oublier que Mifegymiso donne une alternative intéressante aux femmes (Vogel et al., 2016). Avoir plus d’une option augmente l’autonomie décisionnelle, un principe important en santé (Beauchamp, 2006; Mifeprex REMS Study Group, 2017). Par exemple, une femme avec un IMC élevé pourra se voir offrir une alternative plus adaptée à la situation, donc plus sécuritaire (INESSS, 2017). Pour les femmes n’ayant pas recours à des services d’IVG (sur l’Île-du-Prince-Édouard par exemple; AbortionInCanada, s.d.) ou encore au Yukon ou les services sont extrêmement limités (Cano et Foster, 2016)) l’accès à la pilule abortive aurait une énorme différence en terme de santé reproductive (Cano et Foster, 2016). Un bémol s'impose : l’accessibilité n’est que théorique pour l’instant étant donné que Mifegymiso n’est pas couvert par le gouvernement (INESSS, 2017; Santé Canada, 2016c). À mon sens, un vrai pas dans la direction de l’accessibilité serait de couvrir Mifegymiso (Gomez et al., 2014; Vogel et al., 2016) au même titre que l’IVG chirurgical (AbortionInCanada, s.d.), surtout que selon les prédictions, l’IVG médicamenteux s’avèrerait moins dispendieux que l’IVG chirurgical (INESSS, 2017).

Âge gestationnel, une contrainte temporelle

Une autre des critiques souvent émises concerne l’âge gestationnel maximal imposé par Santé Canada qui serait vraisemblablement trop restrictif. Il est vrai que plusieurs pays permettent l’IVG médicamenteuse jusqu’à dix semaines de grossesse. Toutefois, plus l’âge gestationnel augmente, moins Mifegymiso est efficace. Effectivement, on passe de 95.5-97 % d’efficacité à 49 jours d’âge gestationnel à 90-95.5 % d’efficacité entre 64 et 70 jours (CAPS, 2017). On peut en déduire que c’est pour cette raison que Celopharma, l’entreprise commercialisant Mifegymiso a elle-même établi la limite à sept semaines lors de sa demande initiale à Santé Canada (Santé Canada, 2016c). À mon avis il est donc inutile de vouloir être plus permissif en terme d’âge gestationnel étant donné que l’efficacité chute de façon notable (CAPS, 2017) et que les effets secondaires indésirables (p. ex. forte hémorragie) augmentent plus l’âge gestationnel est grand (INESSS, 2017). D’autre part, l’intervention chirurgicale demeure une option à part entière pour les personnes étant plus avancées dans leur grossesse (selon l’endroit, l’intervention peut se faire jusqu’à 23 semaines de grossesse; FQPN, 2017). Une personne à dix semaines de grossesse devant se déplacer pour recevoir une IVG chirurgicale soulève le même problème en terme d’accessibilité qu’une femme devant se déplacer pour subir le même type d’intervention car l'IVG médicamenteuse à neuf ou dix semaines a échoué. L’argument de l’accessibilité que scandent les médias lorsqu’on traite de la limite d’âge gestationnel n’est donc pas valable selon moi.

Avaler la pilule…devant témoin

Certains blâment également l’obligation d’ingérer la première dose devant un médecin. Sauf qu’il s’agit sans contredit d’une erreur d’interprétation majeure. Santé Canada a établi que l’administration de Mifygymiso devait se faire sous supervision médicale, ce qui veut en fait dire qu’une évaluation médicale par un.e médecin formé.e doit être faite (Santé Canada, 2016c). Santé Canada mentionne clairement qu’il n’est pas obligatoire que le médecin regarde la patiente avaler le produit, même si c’est recommandé (Santé Canada, 2016c). De même, les médecins ne sont pas obligés de stoker le Mifegymiso (Santé Canada, 2016c). Les médecins doivent cependant fournir directement le produit aux patientes (INESSS, 2017) et c’est là que je me dois d’exprimer mes réticences. Si toutes les exigences imposées par Santé Canada sont respectées (soit qu’il y ait eu évaluation et examen médical, discussion par rapport à la décision et autres options [CAPS, 2017] ainsi que par rapport aux risques possibles et complications [INESSS, 2017]), pourquoi les pharmacien.ne.s n’auraient-ils et elles pas le droit délivrer le produit comme ils et elles le font déjà avec des milliers d’autres (Bannert et Iselin, 2015; Norman et Soon, 2016)? Quoiqu’en dise Santé Canada, la situation actuelle impose un indubitablement un obstacle inutile à la distribution de Mifegymiso (Cotescu et al., 2016) et les justifications offertes en guise d’explication ne font pas le poids. Par exemple, le fait de dire que ce modèle s’inspire de d’autres pays (Santé Canada, 2016c) ne vaut pas grand chose car une foule d’autres pays comparable au Canada (ex : Australie ou États-Unis) permettent aux pharmaciens de délivrer le produit après évaluation médicale (INESSS, 2017; Mifeprex REMS Study Group, 2017; Norman et al., 2016).

Dans une pharmacie près de chez vous…ou pas!

La critique la plus populaire concerne la distribution de la pilule abortive au Canada. Plusieurs se demandent pourquoi elle n’est toujours pas accessible si elle a été légalisée il y déjà presque deux ans. Au risque de me répéter, la réponse n’est pas simple. D’abord, la santé relève des compétences provinciales et chaque province et territoire ont plusieurs instances impliquées (le Collège des Médecins, les ordres professionnels divers, le ministère de la Santé et des Services sociaux, etc.) ce qui, dès le départ, rend le processus plus compliqué juste en terme de coordination des recommandations. Ensuite, dans la majorité des provinces et territoires, Mifegymiso n’a pas encore été ajouté aux formulaires étant donné que l’évaluation du produit par l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé n’est pas encore complétée (ACMTS, 2016). Enfin, il est vrai que certaines restrictions implémentées par Santé Canada limitent le nombre de cliniques satisfaisant les conditions misent en place (p. ex. supervision médicale et accès garanti à un traitement d’urgence au besoin) (Dressler et al., 2013) et donc pouvant faire la demande pour se procurer le produit (Santé Canada, 2016c).

Imbroglio pour Mifegymiso

Dans ce dossier quelque peu délicat, les médias critiquent les hautes instances de santé quant aux décisions prises, les accusant de freiner inutilement la mise en marché de Mifegymiso. Cependant, tout n’est pas si simple et dans le cas qui nous intéresse, il est important de considérer l’autre côté de la médaille, ce que les médias font rarement ou mal. En lisant les journaux autant du côté canadien anglais que français, j’ai eu l’impression qu’on interprétait trop souvent les règlementations mises en place par Santé Canada et autres instances fédérales sans vraiment s’être penché sur les raisons derrière la mise en place de ces règlementations. Au lieu de nous guider à travers la confusion entourant Mifegymiso, on l’alourdit. Tout n’est pas blanc ou noir et il est plus difficile de me positionner sur cet enjeu que je ne l’aurais cru à cause de la complexité des enjeux eux-mêmes mais aussi à cause du flou administratif les entourant.

Péroraison avec précautions

Il est évident qu’il reste beaucoup de chemin à parcourir pour Mifegymiso, autan au niveau légal que commercial. Bien qu’au premier abord, les agences de santé semblent vouloir mettre des bâtons dans les roues à Mifegymiso, je crois qu’elles ne font que preuve de circonspection. L’impact du produit au niveau légal, économique, social et médical dans le contexte canadien n’a pas été suffisamment étudié pour qu’on puisse adéquatement justifier une potentielle précipitation de sa mise en marché. Naturellement, la situation serait toute autre si nous étions dans une situation plus urgente, où par exemple l’IVG était totalement inaccessible pour l’ensemble de la population canadienne, ce qui n’est heureusement pas le cas.

Je n’exclu pas que nous fassions preuve d’un excès de prudence face à Mifegymiso, mais à mon avis, il est trop tôt pour trancher. Seul l’avenir nous dira si le Canada et ses provinces et territoires auraient dû faire preuve de davantage de flexibilité quant à l’avènement la pilule abortive. Lentement mais sûrement, on la fera passer, la pilule!

Pour citer cette chronique :

Gareau, E. (2017, 27 mars). Quand la pilule passe mal. Les 3 sex*. https://les3sex.com/fr/news/30/chronique-quand-la-pilule-passe-mal